タクシー乗車券事故補償制度

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支払い期日(3月15日)に間に合わない指定口座(三井住友銀行･新宿西口支店･48119)以外の口座に振り込みお振込み人の前に契約番号を入力できないチケット代と一緒に支払い領収書の発行を希望　※お振込確認後｢手書き領収書｣を郵送します。郵送先を明記してください次年度以降ご案内が不要
契約番号（必須）：
会社名（必須）： 口座名義が上記と異なる場合はチェックをいれてください
部署名：
担当者名（必須）：
電話番号（必須）：
内線番号：
メールアドレス：
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郵便番号：
住所：
振込先銀行（必須）： 三井住友銀行 新宿西口支店 (普通) 48119三井住友銀行 中野支店 (普通) 779388三井住友銀行 新宿西口支店 (普通) 3115844三菱UFJ銀行 中野支店 (普通) 4092620三菱UFJ銀行 新宿新都心支店 (普通) 45014みずほ銀行 中野支店 (普通) 1938368みずほ銀行 新宿西口支店 (普通) 1180630りそな銀行 新都心営業部 (普通) 43686
振込み金額： 円
振込予定日（必須）： 月 日
備考：